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时光里，美好发生

The Wonderful Occurs In Menxlab

1、您的性别是？ *

ꀐ ꀉ

男

ꀐ ꀉ

女

必填字段

2、您的年龄是？ *

ꀐ ꀉ

18岁及以下

ꀐ ꀉ

19～25岁

ꀐ ꀉ

26～33岁

ꀐ ꀉ

34～41岁

ꀐ ꀉ

42岁及以上

必填字段

3、您的职业是？ *

ꀐ ꀉ

学生

ꀐ ꀉ

白班族

ꀐ ꀉ

夜班族

ꀐ ꀉ

其他

必填字段

4、您是否有脱发现象？ *

ꀐ ꀉ

是

ꀐ ꀉ

否

必填字段

5、您家人脱发吗？ *

ꀐ ꀉ

是

ꀐ ꀉ

否

必填字段

6、您的脱发是否严重？ *

ꀐ ꀉ

轻微

ꀐ ꀉ

一般

ꀐ ꀉ

严重

必填字段

7、您脱发多久了？ *

ꀐ ꀉ

不到1年

ꀐ ꀉ

1～2年

ꀐ ꀉ

2～3年

ꀐ ꀉ

3年以上

必填字段

8、您是否为脱发而烦恼？ *

ꀐ ꀉ

我对脱发十分烦恼，它令我变得不自信

ꀐ ꀉ

我偶尔因脱发而烦恼，但我觉得不是什么大问题

ꀐ ꀉ

我从不因脱发而烦恼，我觉得这是成长必经的过程

ꀐ ꀉ

其他

必填字段

9、您是否尝试过自己寻找或使用生发产品？ *

ꀐ ꀉ

是

ꀐ ꀉ

否

必填字段

10、你有过敏或药物反应吗？ *

ꀐ ꀉ

是

ꀐ ꀉ

否

必填字段

11、您的微信号是（填写正确的信息便于客服联系与参与后续活动抽奖） *

12、您的收件地址是（含收货地址、收货人和联系方式）？ *

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